この用紙をプリントして記入の上、FAXしてください  
 (FAX:0259−23−2199) 塚本こうじ屋 
【商品内容】





【お電話番号】


【お名前】
【ご住所】(マンション・アパート名もお願いします)




【お届け先】 (住所と同じ場合は記入の必要はありません)



【備考】 (ご要望などあればご記入ください)